王绵之应用逍遥散加减的经验

张卫国, 王欣
(山东中医药大学, 山东济南 250300)

摘要: 首届国医大师王绵之在应用逍遥散时有其独特的中医见解，在使用中紧扣方证，以当归白芍为君药，临床疗效卓著。文章介绍了王绵之应用逍遥散异病同治的经验，从不同的医案中体会王老的活法用方用药思路，从而为临床辨证论治拓展思维，传承经验。

关键词: 王绵之; 逍遥散; 君药; 临床经验; 方证对应

王绵之(1923-2009 年)是首届国医大师，北京中医药大学终身教授，现代方剂学科创始人，拥有六十余年的临床、科研、教学经验。本文旨在探讨王老使用逍遥散加减的方法，以更好地理解逍遥散的应用并传承名老中医的临床经验。

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，自宋朝以来一直备受医家重视，临床应用广泛，在内、外、妇、儿各科疾病中均有广泛应用。王老认为逍遥散肝脾同治、气血同调，是治疗情志类疾病的方剂。他重视脏腑辨证，认为治病应从脾胃入手，使人体正常生理功能恢复，这体现了仲景的王道思想，也符合《内经》“病为本，工为标”的说法。王老还根据仲景“思求经旨，演其所知”的临床特色，将逍遥散加减应用于血虚肝郁脾虚证的月经不调、痛经、不孕、肝炎、肝硬化、乳腺增生、脾胃系统疾病以及心悸失眠等。

“十三五”《方剂学》教材中逍遥散的用量为柴胡、当归、白芍、茯苓、白术各 9g，甘草 4.5g，生姜 3 片、薄荷 6g。王老临床应用的基础方为：当归 18g，白芍 12g，茯苓 18g，白术 12g，柴胡 3g，薄荷 1- 2g 生姜 3-5 片。可见王老在剂量和药味上有所调整，更侧重养血扶正而轻疏泄，并用生姜代替甘草。

1 方义新解

1.1 君药

王老认为，逍遥散中

#当归#​苦辛甘温，能泻肝热、疏肝、补脾，是补血圣药，与逍遥散的病机相合。

​#白芍#​酸苦微寒，能制约当归之温，养血敛阴，柔肝止痛。

• 当归与白芍寒温相配，散收结合，共同为君药。
• 王老指出，肝藏血而寄相火，若疏肝太过，易动相火而伤阴血，引发耳鸣、头胀、头痛等症状。
• 秦伯未在《谦斋医学讲稿》中也提到，逍遥散是肝脾同治之方，若肝脾两虚以疏肝为主，易助长相火。

因此，王老认为逍遥散以当归白芍为君药————更能养血而不助热，疏肝而不伤阴，符合“肝体阴用阳”的生理功能及特性，这与现在通用的“十三五”教材《方剂学》中以柴胡为君的观点不同，具有重要的临床参考价值.

1.2 臣药

​#白术#​**与**#茯苓#​共同健脾助运化，脾为气血生化之源，两者共为臣药。

王老强调临床应用时要重视白术和茯苓的用量比例：

• 当两者等量配伍时，侧重健脾气、助运化；

• 如果茯苓剂量大于白术剂量，则侧重利水健脾，例如患者白苔较多时，可以加大茯苓的用量。

1.3 佐使药

佐药有三味：

• 柴胡: 王老认为，肝体阴而用阳，柴胡性升散，在小剂量情况下才能做到疏肝而不伤阴。
• 煨生姜: 煨的目的是去除其辛散之性，加强温胃作用，助茯苓白术健脾和胃。王老治病喜用生姜，常以生姜代替炙甘草作为使药，用量为 3~5 片。他认为生姜性温味辛，有三个功用：一是有助于药物吸收；二是有助于其他药物有效成分的煎出；三是生姜为止呕圣药，可以防止服药时出现恶心呕吐等胃肠不良反应。
• 薄荷: 薄荷少量入肝经，性辛味凉可散肝经风热，疏解肝郁。王老临证始终围绕病人阴阳变化灵活化裁，方证对应，临床疗效卓著。

1.4 随症遣药

王老应用逍遥散还总结了如下加减之法：

• 肝郁化热: 加#川楝子#​疏肝泻热。
• 肝郁化火: 加#丹皮#​、#栀子#​清热泻火，即薛己《内科摘要》中的加味逍遥散。王老指出栀子必须用焦栀子，因为生栀子极易引起呕吐。
• 血虚明显: 加#生熟地#​、#麦冬#​等加强补益阴血作用。本方加地黄又名为黑逍遥散。
• 脾虚兼气滞有脘胀等表现: 可以加炒#枳壳#​、#广木香#​理气。
• 可见，炒枳壳侧重理气消食调中，木香偏重行气止痛。

2 用药解读

逍遥散的病机是肝郁、血虚、脾虚三者互见又互为因果。血虚能导致肝郁，肝郁又影响肝藏血，脾虚也影响气血生化，肝无血可藏，从而导致肝气不舒。王老临床应用逍遥散时，始终重视血虚的病机，重用当归白芍养阴血。在用柴胡疏肝时，他非常重视叶天士提出的“柴胡劫肝阴”之说，小剂量用柴胡以疏肝，以防柴胡升散耗阴之弊。

2.1 当归-白芍药对

王老处方重用当归、白芍两味药以养血护阴。当归剂量为 8--20g，白芍剂量为 12--18g；《中华人民共和国药典》2020 年版记载，当归临床应用范围为 6-12g，白芍为 6-15g。

可见王老对当归、白芍两味药是重用为君药。

当归、白芍配伍源于《金匮要略》之“当归芍药散”，是临床常用的养血理血药对。

逍遥散一般用

• 全当归补血和血，
• 血虚明显时用当归身补血，
• 兼血瘀时用当归尾活血。

白芍为调肝要药。

如四物汤、当归四逆汤等方剂都用当归-白芍的药对养血。

2.2 茯苓-白术药对

王老认为茯苓为甘淡渗利之品，先升而后降，既能利湿，又能补益心脾之气。

茯苓常用剂量为 12--24g，

白术剂量为 12--18g。

如脾虚明显时，可以重用两者，同时加党参 18~20g 以健脾益气。

茯苓白术的配伍也是临床常用的健脾药对，如四君子汤、参苓白术丸等名方都用该药对健脾益气。

2.3 柴胡的应用

王老临床应用柴胡剂量为 3g，而《中华人民共和国药典》2020 年版中柴胡的剂量为 3--10g。可见，王老临床应用柴胡是小剂量。

柴胡是临床常用的疏肝要药。

考虑到患者血虚的病机和柴胡升散易伤阴血的特点，故小剂量应用。

若小剂量柴胡疏肝之力不足，常加制香附助之，剂量为 12--18g。

王老指出：香附上行胸膈，发表要生用，下走肝肾，和血要炒用。

疏肝用制香附更切合血虚的病机。

2.4 薄荷的应用

薄荷入肝经，散肝热，王老认为逍遥散中用时应小剂量同煎，用量为 12g；而药典临床常用量为 36g。

王老指出，薄荷用量过大，会影响整个方剂的药效发挥方向。

王老在授课时曾讲到，一位配药先生在抓药时，看到薄荷 1g 同煎，没有问主治大夫，将药量加到 10g，因为薄荷用量大了发挥解表作用，而不是清肝热，所以病人服用后出现眩晕、恶心的症状。

临床应用时，如果肝郁化热，王老常用川楝子（剂量为 6~9g）替代薄荷。

川楝子味苦寒，能行气疏肝，泻热止痛，比辛凉的薄荷泻热效果强，更切合病情。

但因苦寒伤脾胃，加川楝子的同时要加大茯苓白术的用量以顾护脾胃。

由此可见，王老精于医药，对药物配伍应用的整体观念强。

3 逍遥散加减运用示例

3.1 去菀陈莝调月经

患者，女，24 岁，1996 年 1 月 12 日来诊。月经病已 10 年，量多有块，经前烦躁，平素腰酸，舌质紫暗，水滑苔，脉弦细。诊为血虚肝郁，脾肾两亏，治宜养血疏肝，健脾补肾。方用逍遥散化裁。
处方: 生黄芪 20g，炒白术 12g，茯苓 18g，柴胡 3g，制香附 12g，川楝子 9g，赤白芍各 12g，当归 18g，红花 9g，桑寄生 18g，仙灵脾 9g，清半夏 12g，陈皮 10g。7 剂，日一剂，水煎服。

按: 此案病程较长，病情复杂，然久病必瘀，故舌紫暗，月经有块。

脉弦细为肝郁，烦躁为肝郁化热，水滑苔为痰湿，平素腰酸为肾虚。

综上，诊断为血虚肝郁，脾肾两亏，治以养血疏肝，健脾补肾。

方中

• 赤芍、红花活血化瘀，加强了当归-白芍补血的同时又活血；

• 制香附、川楝子助柴胡疏肝理气，川楝子兼清肝热；

• 生黄芪补气摄血，

• 清半夏、陈皮燥湿化痰，

• 桑寄生、仙灵脾补肾以健脾，益火补土，

五味药共同助茯苓白术以健脾。全方肝脾同调，方证对应，临床疗效卓著。

逍遥散是妇科调经代表方，临床应用常抓病机应用。

3.2 疏肝扶脾解疑难

患者，男，29 岁，1995 年 3 月 17 日来诊。西医诊断为小肠克罗恩病，患者 2 年前行手术，近查有肠瘘，有脓，大便稀，舌苔白腻，脉弦细。

诊为脾虚肝郁，治宜健脾疏肝。方用逍遥散加减。
处方: 当归 18g，炒白芍 18g，柴胡 3g，制香附 12g，陈皮 10g，川楝子 9g，炙黄芪 20g，党参 20g，炒白术 12g，茯苓 18g，炮姜 2g，炒稻芽 12g，元胡 9g。7 剂，日一剂，水煎服。

按: 小肠克罗恩病是以腹痛、腹泻、腹部包块等表现为主的消化系统疾病，一般发病时间较长，属于疑难疾病。

本案患者有脓、大便稀、白腻苔都是脾虚湿盛的表现，脉弦细为肝郁，故诊为脾虚肝郁。

王老以逍遥散化裁，加用

• 元胡、制香附、川楝子助柴胡疏肝行气兼止痛；

• 炙黄芪、党参补气健脾，

• 炮姜温中止泻，

• 炒稻芽升清止泻，

四药共助茯苓白术健脾运。可见逍遥散加稻芽之妙。

3.3 柔肝理气去诸疾

患者，女，成年，1995 年 9 月 5 日来诊。胁痛，腹胀纳少，心烦心悸，少寐，腰膝酸软，月经不调，舌质淡红苔薄白，脉细。此为血虚肝郁脾虚，治宜补血柔肝健脾。方用逍遥散加味。
处方: 当归 18g，炒白芍 18g，炒白术 12g，茯苓 18g，柴胡 3g，制香附 12g，党参 20g，炒枳壳 10g，川楝子 9g，桑寄生 18g，炙远志 6g，炒枣仁 12g，怀牛膝生姜 5 片。10 剂，水煎服，日一剂。

按: 王老从血虚、肝郁、脾虚病机入手，

以党参、炒白术、茯苓益气健脾，

当归、炒白芍养血柔肝，

以柴胡、制香附、川楝子疏肝理气，

用川楝子代薄荷，清肝郁所生之热。

以炒枣仁、炙远志安神宁心以助当归-白芍养阴血；

以桑寄生、怀牛膝补益肝肾，

生姜代替炙甘草，调和诸药，并辛散温中。

王老医案简明，点明病机并针对病机而处方用药，具有细雨润物之功。

3.4 见肝之病先实脾

患者，男，成年，1994 年 3 月 1 日来诊。慢性肝炎，乏力纳少，脘胀，胁痛，口苦，舌白苔腻，脉细弦。

诊为肝血不足而肝郁脾虚。治宜养血活血，健脾疏肝。方用逍遥散加减。
处方: 当归 18g，赤白芍各 12g，柴胡 3g，制香附 12g，川楝子 9g，丹参 20g，生地 15g，桃仁 9g，红花 9g，党参 18g，炒白术 12g，炒枳壳 9g，生牡蛎 30g(先煎)。20 剂，水煎服，日一剂。

按: 审证求因，辨病与辨证并重，既抓住肝病总的病变发展规律，做到既病防变，又能方证对应，立法处方。

患者舌白、脉细皆为血虚，口苦为化热之候，乏力纳少、脘胀为脾虚，胁痛为不通则痛。

综合证候，患者为以血虚为标，脾虚肝郁为本。方用逍遥散加减。

• 加桃仁、红花、赤芍、丹参活血祛瘀，

• 生地凉血养阴，

• 生牡蛎软坚散结，防止血瘀成癥积，

以上诸药共同加强了当归-白芍养血活血的作用；

• 又加制香附、川楝子疏肝理气以助柴胡，
• 川楝子兼泻热以治口苦；
• 加炒枳壳理气宽中以消胀，助茯苓白术运脾气。

方中以治肝药为主，健脾药为辅，治疗思路清晰。在慢性乙型肝炎中医诊疗指南中，肝郁脾虚证的推荐方药就是使用逍遥散。

3.5 多诊识脉显王道

患者，女，30 岁，婚后五年未孕。舌嫩边有齿痕，苔白，脉细濡而弦，尺弱。诊为冲任虚寒，肝郁脾虚。

治以温补冲任，疏肝健脾。方用逍遥散化裁。
处方: 当归 18g，赤白芍各 12g，熟地 18g，生黄芪 25g，炒白术 12g，茯苓 18g，制香附 12g，川楝子 9g，杜仲 12g，仙灵脾 9g，蛇床子 9g，炙远志 6g。7 剂，日一剂，水煎服。

二诊 (9 月 5 日) : 诸证好转，出现反酸，舌苔白腻，脉细而弦，尺弱。继续疏肝健脾温肾，以祛冲任之寒。方用逍遥散化裁。
处方: 当归 18g，赤白芍各 12g，生黄芪 25g，炒白术 12g，茯苓 18g，制香附 12g，良姜 3g，杜仲 12g，仙灵脾 9g，炒小茴香 5g，煅瓦楞子 15g，清半夏 12g，陈皮 10g。剂，日一剂，水煎服。

三诊 (10 月 31 日) : 诸证继续好转，不再反酸，前几日便溏，月经将届，舌红，左关、尺弱。诊为上热下寒。治宜疏肝健脾兼温肾。方用逍遥散化裁。
处方: 当归 18g，赤白芍各 12g，熟地 18g，生黄芪 25g，炒白术 12g，茯苓 18g，制香附 12g，炒枳壳 9g，杜仲 12g，仙灵脾 9g，菟丝子 12g，制首乌 12g，红花 9g。7 剂，日一剂，水煎服。

按: 此病例冲任虚寒，脉细为血少，弦为肝郁，为脾虚，舌嫩为虚，齿痕为脾弱，苔白为寒。

冲为血海，肝主藏血，肝气调达则气畅血行，而脾为气血生化之源，故调理冲任以健脾疏肝为要。

患者兼有虚寒，故加温肾药以益火补土。

初诊王老用逍遥散加味，健脾疏肝。

方中赤芍活血，熟地养阴，远志宁心安神，三药加强了当归-白芍的养阴活血作用；

生黄芪补气健脾、

炙杜仲、仙灵脾、蛇床子补肾温阳，益火补土，共同加强了茯苓白术的健脾作用；

制香附、川楝子疏肝理气。

全方方证对应，疗效显著。

二诊时患者诸证好转，出现反酸，舌苔转为白腻。

因川楝子苦寒伤胃，熟地滋腻碍脾，故去掉川楝子、熟地。

又减炙远志、蛇床子，加良姜、炒小茴香加强溫胃驱寒作用，

加清半夏、陈皮燥湿化痰，

加煅瓦楞子制酸止痛，

诸药合用共助茯苓白术健脾益胃。

三诊诸证继续好转，唯几日前出现便溏，但因月经将至，因防寒凉凝滞之弊，未用清热之药，继续疏肝健脾兼温肾。

纵观三次诊治处方，补气血，健脾疏肝补肾始终是贯穿的辨证思路。

这正是王老王道医学思想的体现，也是王老对脏腑经络关系的准确把握。

4 小结

王老重用当归白芍作为逍遥散君药的独特思维，来源于他对药性和剂量的准确把握及对方证辨证体系的深刻理解。

王老对不同的疾病个性诊断，对病机相同的病证异病同治，谨守方证对应的诊治方法以及辨病与辨证结合的诊治医案，为我们学习和临床提供了宝贵经验。

在用药剂量上，王老认为整个方剂剂量应符合证和病的程度，病重药应剂量加大，反之亦然。

同时指出望诊要注意观察病人的神气，神是气血阴阳总的概述，神的不足就标志着气血阴阳方面有问题，要结合舌脉综合判断。这些宝贵经验，需要我们在临床实践中不断地总结学习和应用。

既要钻进去又能跳出来，始终在“悟”字上下功夫，才能逐渐理解掌握。

综上，王老应用逍遥散谨守病机，方证对应，示人以法，授人以渔，组方灵活，辨证准确，疗效卓著，值得我们后世学习和传承，用以指导临床。