【谈火郁之升降散用法的一些细节】

升降散原方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，更用蜂蜜、酒调服，大家在使用这首方子的时候切不可单纯听人说此方神妙便不究具体的照搬使用。临证时一定要搞清楚病情如何，此方中各味药用意如何，照搬极有可能弄巧成拙没效果却还莫名其妙。

本来火邪性质是炎上的用苦寒折之即可，但是“火郁”之火却处于一种被压制状态，大家在治疗此病的时候重点一定要放在“郁”上面。刘河间总结治法为“辛温复苦寒”，用辛温药宣通气机，苦寒药清其郁闭之热，不要一味的只知清热泻火。

升降散中蝉蜕、僵蚕我觉得应该是君药，具有清凉透达之性，而姜黄、大黄都是为君药服务的。如何服务呢？姜黄疏通血气之滞，大黄疏通胃肠之滞，有助于蝉蜕、僵蚕发挥作用。当然，姜黄性温，如果火热非常重，姜黄完全可以用偏凉性的郁金替代，肠胃积滞不甚，大黄也可以用焦三仙、水红花子替代，或者直接不用也可。

肝主疏泄，因而“火郁”常常与肝郁化热并见或者二者发病有一定因果关系。大家都知道肝经郁热比较多用的结构就是柴胡配黄芩或者是栀子、丹皮，一个来自小柴胡汤，一个来自加味逍遥散，所以升降散与柴、芩的并用机会比较多。这一点赵绍琴医案中比较多见，但是大家一定要注意其中的细节。

细节之一，赵绍琴医案中柴胡、黄芩一般是6g等量，这一点与小柴胡中配伍有一点不一样，因为小柴胡中升散的药基本就柴胡一味所以需要重用，但是赵绍琴的这个用法中升散药中已经有蝉蜕、僵蚕了，故而柴胡不需要重用。

细节之二，成人处方黄芩6g本属于临床中小剂量，因小儿肺部感染很多儿科医生用量一般都是10g往上若对证一般也没有太明显的副作用。其实，之所以如此小量也是“火郁”病的性质所决定的，因为苦寒清热药本身从气机来说属于沉降的，如果用量太大，是会阻碍其他药宣发气机的作用。

细节之三，“火郁”病比较多并见肝阳上亢的病机，比如头目眩晕，多梦恐怖，如果脉弦实弹手基本就诊断了。肝阳上亢从用药来说应该潜镇，但“火郁”病又应该以宣发为主，这样似乎二者看起来就矛盾了，导致有些朋友具体应用之时可能会手足无措。其实二者完全可以一起使用，赵绍琴医案中屡见不鲜，我也经验多次，比如常用升降散去大黄加柴、芩、夏枯、石决明、珍珠母一类。

另外，“火郁”的治法就抓住辛散与苦降两端即可，郁重呢着重辛散，火重呢着重苦降。比如叶天士医案中常说“轻苦微辛”，这其实是一种火与郁都不甚重的“火郁”状态，用点桑叶、连翘、淡豆豉、薄荷可能就解决了，非常之“轻灵”。临床中如果郁重应该加重辛散的用药，比如赵绍琴医案中常用荆芥、防风甚至刘河间防风通圣散用麻黄、桂枝，火重应该加重泻火比如龙胆泻肝汤里面的仅用一点柴胡但清火的有黄芩、栀子、龙胆。

前段时间接治一小孩抽动症，频繁不自觉张嘴、吸肚子。小便黄。情绪急躁。前医用图1方连续治了一个月基本没效果，观其舌尖红，点刺，苔薄腻，左脉沉弦而数，右脉沉细数。我考虑火郁，用图2方四天即明显改善。其实两个方子用药组成重合度较高，但疗效差异比较大，经过前面的分享，大家想必知道是怎么回事了。