呼吸内科 5：慢性阻塞性肺疾病

• 精读内容：内科学第十版-呼吸系统疾病-慢性阻塞性肺疾病（p25-30）

• 建议看一下，至少对呼吸内科会有一个大的框架

• 使用说明

  • 灰色字体：不重要内容
  • 黑色字体：重要内容
  • 红色字体：重点内容
  • 灰色背景内容：课本原文
  • 黄色背景内容：重点整理
  • 绿色背景内容：拓展整合

引言

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 简称慢阻肺病，是一种异质性的肺部疾病，以因**气道异常​ （支气管炎、细支气管炎） 和/或肺泡异常​ （肺气肿） 进而引起慢性呼吸症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）** 及持续的、进行性加重的气流受限为特征。不可逆气流受限****是诊断慢阻肺病的关键，在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）＜70% 表明存在持续气流受限。

• 一组异质性疾病
• 病因：气道异常（支气管炎、细支气管炎） 、肺泡异常（肺气肿）
• 持续、进行性加重、不可逆性气流受限：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%

慢阻肺病与慢性支气管炎和肺气肿（emphysema）有密切关系。如本章第一节所述，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，病人每年咳嗽、咳痰 3 个月以上并连续 2 年者。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿病人肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺病；如病人只有慢性支气管炎和/或肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺病。

• 慢阻肺病 ≠ 慢性支气管炎 ≠ 肺气肿
• 慢性支气管炎： 除外慢性咳嗽的其他已知病因后，咳嗽咳痰 3 个月以上持续 2 年者
• 肺气肿： 肺终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，伴肺泡、细支气管的破坏，无明显的肺纤维化
• 慢性支气管炎、肺气肿病人如果​肺功能提示不可逆性气流受限 → 诊断为慢阻肺病 （慢性支气管炎合并慢阻肺病、肺气肿合并慢阻肺病）

一些已知病因或具有特征病理表现的疾病也可导致持续气流受限，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，但均不属于慢阻肺病。

• 不属于慢阻肺的疾病（即使达到肺功能诊断标准）

  • 支气管扩张症
  • 肺结核纤维化
  • 间质性肺疾病
  • 弥漫性泛细支气管炎

慢阻肺病是呼吸系统疾病中的常见病，患病率和病死率均居高不下。1992 年在我国北部和中部地区对 102230 名农村成年人进行了调查，慢阻肺病的患病率为 3%。2018 年发布的我国慢阻肺病流行病学调查结果显示，慢阻肺病的患病率占 40 岁以上人群的 13.7%。在我国，慢阻肺病是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病最常见的病因，约占全部病例的 80%。因肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动力和生活质量。

• 慢性呼吸衰竭最常见的病因：慢阻肺病
• 慢性肺源性心脏病的最常见的病因：满阻肺病

病因

本病的病因与慢性支气管炎相似，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。具体见慢性支气管炎。

• 病因=慢性支气管炎
• 环境因素 + 机体自身因素

发病机制

1.炎症机制

气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是慢阻肺病的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T 淋巴细胞等炎症细胞参与了慢阻肺病的发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是慢阻肺病炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等多种生物活性物质，引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。

• 慢阻肺病的特征性改变：气道、肺实质和肺血管的慢性炎症
• 炎症细胞：中性粒细胞、巨噬细胞、T 淋巴细胞（病理学强调淋巴细胞和巨噬细胞，中性粒细胞为急性炎症的免疫细胞）
• 中性粒细胞的活化和聚集是慢阻肺病炎症过程的一个重要环节

2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制

蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中 α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，产生肺气肿。吸入有害气体和有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性 α1-AT 缺乏多见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。

• 机制：蛋白酶增多（坏人增多） 或抗蛋白酶不足或活性减弱（警察减少）
• 蛋白酶增多：损伤破坏组织蛋白；中性粒细胞分泌的弹性蛋白酶、吸入有害气体和有害物质
• 抗蛋白酶不足：α1-抗胰蛋白酶（α1-AT，活性最强的抗蛋白酶）不足或先天性 α1-AT 缺乏（多见于北欧血统的个体）
• 抗蛋白酶活性减弱：吸烟

3.氧化应激机制

许多研究表明慢阻肺病病人的氧化应激增加。氧化物主要有超氧阴离子、羟根、次氯酸、过氧化氢和一氧化氮等。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质、核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子 NF-κB，参与多种炎症介质的转录，如 IL-8、TNF-α 以及诱导型一氧化氮合酶（NOS）和环氧合物酶等的转录。

• 氧化物：​超氧阴离子、羟根、次氯酸、过氧化氢和一氧化氮
• 炎症介质：​IL-8、TNF-α、诱导型一氧化氮合酶（NOS）、环氧合物酶

4.其他机制

如异常肺发育、感染相关、儿童期哮喘、自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与慢阻肺病的发生、发展。