56、惊悸吐衄下血胸满瘀血 下

好，同学们，咱们接着聊。那么刚才咱们讲了所说的血症，它的产生机理突出了两个问题：一个是这个人，我们讲从寸口脉动而弱，衍生到阴阳相搏的病机；以及这个人我们刚才讲了脾主裹血，那么血液不能够统摄收藏，它的内在的内涵。那么后头呢，就从不同层面描述了血症的潜在证治方法。
第十三条，那么因为我们刚才讲了寸口脉动而弱，动为惊，弱为悸，这块就给你讲了一个心下悸的问题，貌似就是一个心慌。那么心下悸者用什么？半夏麻黄丸主之。那么正常来说，我们熟悉《伤寒论》以及《伤寒》《金匮》类方类症的同仁，都会直观地想到一个问题：那么心慌咱们用啥办法？仲景先师心悸必加桂枝，是不是？那么从《伤寒论》第六十四条"发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按，桂枝甘草汤"，那么衍生到火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之；乃至往后刚才我们讲亡阳必惊狂，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤；以及气从少腹上冲胸，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也；乃至第六十七条茯苓桂枝甘草大枣汤，脐下悸，欲作奔豚；第六十五条苓桂甘枣汤等等，那不胜枚举，对不对？那包括理中丸的加减，若悸者怎么办？加桂枝，是吧？那么各种各样的有关桂枝的论述，好像我们认为桂枝就等于治疗心悸，心悸就得用桂枝。但在这你发现没有桂枝啥事，这用的什么呢？就两个：一个半夏，一个麻黄，不得了！
为什么说不得了？半夏咱们怎么解释都行，半夏主化痰主降逆，对不对？麻黄怎么办？尴不尴尬？难不难受？为什么难受？你看我一说好多人都笑了。咱们知道麻黄在临床上有一个非常难以规避，而且是我们不愿意去、很麻烦的一个问题，就是有可能造成心悸，尴不尴尬，对吧？是有这个客观问题吧？那么你心悸麻黄躲都躲不开，那这为什么把麻黄又加上了呢？
所以还原到我刚才跟同学们讨论的一个话题：刚才课间的时候，我跟同学们喝着茶聊了一会天，说到了一个问题。我说其实我们人类认知事物有我们的系统的方法，对不对？但这些方法不得不承认，它们都是我们通向真理的一个道具。道具就是工具，我们不得不用它打比方，它不代表真相。那么你比方太多了，我们最后就会把假象当成真相。就好像心悸真就是桂枝去治，而你忘却了它的根本。就像我刚才跟大家说血症对不对？那么你就知道胃出血能导致吐血，对吧？肝门静脉高压，所谓肝硬化能吐血，你就好像真的认为吐血是肝硬化和胃出血引起来似的，它只是结果，它不是原因，是这个道理吧？
我刚才给大家聊天的时候，我举了一个案例。我说就像是射箭，竞技反曲弓，那是奥运会的射箭项目，对不对？竞技反曲，那么它为了瞄准，有一系列的方法，你比如说它的响片、它的拉距、它的靠位，对不对？一系列的客观指证，它是你能够达到训练高效的最好的方法。但你知不知道当代射箭奥运的纪录保持者是一个韩国的近乎于失明的人？他有光感，但是视力已经很低很低了，这个大家可以去百度，但他是纪录保持者。那这个问题说明一个什么？这些道具有用，但它们还依然是道具。我们有的时候你过度去关注吐血，过度关注肝门静脉，过度关注胃出血点的时候，可能你把阴阳忘了，咱明白那个道理了吧？
所以为什么我们中医还回到这个话题：有的时候在现代临床可能乏力的时候，你一剂小中药有可能你觉得很神奇。为什么叫神奇？我们经常用这个字来形容，因为它不符合世间的通常规律，对不对？它才神奇，符合规律就不神奇是应该的，对不对？那么所以说明一个问题：我们有的时候跳出来这些概念，我们才能把这些概念治好。你如果一直有这些概念，它一直束缚着你，你反而治不好。但我把话还要说回来，还是我刚才说的中西医配合，不代表你完全在这个概念之中你就说西医已经没有了，那你就变成了什么？闭门造车了。我们不是闭门造车，我讲的是我治疗吐血的时候，所谓的胃出血点、肝硬化它都存在，但是我们现在知道它，但是不看它，对不对？我们看的是我们的阴阳，讲这个道理。
所以从这个角度上来讲，半夏麻黄丸其实是非常经典的一个案例，我觉得这个拍案叫绝。为什么这么说？那么为什么会心悸？大家得回来，以方测证是我们一个重要工具。半夏本身能化痰，麻黄干什么？能宣散水饮。所以这个为什么心慌？两个字：痰饮。痰饮属阴还是属阳？阴。痰饮它必然能够怎么样？能够蔽郁阳窍。什么阳？心阳，是不是这回事？心阳被痰饮所蔽，那么必然要心慌。这个时候用桂枝就不行了，因为它没有把饮邪宣散，所以要宣散这个饮邪必然用谁？你看一个半夏向下降浊，一个麻黄向上发散，一个去升散，一个下降，一升一降，正好是一个小"龙虎"，看到了没有？一个小组合。那么这个是非常经典的。在这我写了四个字的评语，感兴趣的你可以借鉴一下："半夏消痰，麻黄通阳，阴云消散，以复阳光"。我在读这段的时候，当时我写了四句话 16 个字的小评语，也许对你理解这一条有所裨益，送给大家。
那么一个是收敛下降之功，对吧？那么另一个是通散上升之力，它完全是两个方向。所以这个就是一个半夏麻黄丸，它也是提醒我们在临证的时候，你可以去看证，你可以去拆方，但是你永远别忘了证和方的源头是什么？是阴阳，永远别忘了这个事。你不能用树叶哄小孩哄的时间长了，久而久之你自己把这个事当成真的了，那样的话那就坏了。你就总得知道这些东西就是比喻，对不对？
第十四条，第十四条往下走："吐血不止者，柏叶汤主之"。在这要说一个问题，咱们刚才讲过，吐血往往是从哪个静脉来的？还记不记得？刚才我们讲了那个血它能吐出来，它就必然有两个要素：第一得有血，没血是不是吐不出来？第二，血得往哪走？得往上走。所以一要跟冲脉有关，第二要跟任脉有关，冲任二脉，对不对？必然要冲任二脉有冲力。但是冲任二脉的冲力，同学们，我们必然要知道一件事，它也是分虚实的，对不对？
那么这个一定是我们还回归到一开始我们说脉动而弱。脉动而弱，我刚才讲了叫心主血脉，还回归到这个问题。那么心主血脉，心之相在五行之中为什么相？为火相。所以这个里头还是有火。那么冲脉的冲逆，它还是有火。有火的话，但是这个火分虚实，分虚实：一个是实火，一个是虚火。当然这个划分不是我张某人一拍脑门分来的，它是明清两代医家几百年的反复临证，包括著述大家统一认为这个吐血就分两种：一种是有实火，一种有虚火。实火用的是泻心汤，虚火就是柏叶汤，大家明白了吧？
但是实火虚火有啥区别？这个是我自己在这分析，那么不一定对，但是你自己去分析一下。那么实火它突出的是两个字叫"阳亢"；虚火也是两个字叫"阴郁"。这是我个人。那么一个是实，一个是虚，它俩都是什么？火象。实象说的是阳气的亢盛，是不是这样？虚火重点是说阴气的郁闭。阳气过于亢盛则以泻心汤对治，这个我们得到由于原文排序的原因，我们得到最后才能讲这个。我们现在重点说虚火，那么阴郁的时候用谁？柏叶汤。
那么阴气郁闭也能生火，这大家能明白吧？就好像打一个比方，我打一个比方，啥叫阴气郁闭也能生火？比方说汽车发动机，你一直给着油，一直踩着油门，但是你就不松刹车，明白我的意思没有？那过一会发动机肯定憋出火来了，这个道理大家能明白了吧？就是你憋住了。那么火被谁憋住了？被阴气。这个就能导致冲任二脉上逆而吐血，这大家明白了吧？
那么所以解决两个问题：一是要把阴，就是阴寒的气，就是你刹车得松开，是不是这回事？第二，你还得把血能让它回去，也是一个回环。第一先把刹车松开，第二让血回去。这个思路大家是不是已经很清晰了？清晰之后咱们就看怎么办事，办这个大事。
那么怎么能让这血回去？元代《金匮方论衍义》的作者赵以德先生，赵公，他是注《金匮》的时候非常经典，他说一句话，我认为这十个字是非常经典的："肝木之逆，使血有所藏"。你看，这么说的："肝木之逆，使血有所藏"，非常的经典。我之前曾给大家讲过，肝者主生发，对不对？肝为木，它跟冲脉是有一些联系的。那么平冲有的时候也是平肝，就是一回事。那么肝木之逆，它其实跟冲脉也相关。那么所以咱们怎么去解决血气上逆，冲任之血离经上涌而不能回返的问题？这个你把肝气向上的冲逆把它平了，也就解决了。这个道理大家能懂吧？
咱们如果思路不是很清晰，你再回头借鉴一下我们讲奔豚汤的时候，大家还记不记得？我燃烧。大家发现了吗？它直接能行火之令，但是它行令的时候，我们说判断一个艾叶是不是好艾叶的时候，有一个指标，大家知道是什么吗？好艾叶真正的标准是什么样？我们说是"温而不烫"，对吧？无论是艾绒，还是说真正的好艾叶，最经典的指标一定是这个东西：不烫，但是很热。大家明白我的意思了吗？
就像一个人，他表达的情绪很少，但是他的行动很给力。一个成熟的人什么特点？他很少有情绪的表达，他把所有情绪都化为行动力。如果你爱我们的国家，少发表言论，多去用你的努力改变它，明白这个道理了吗？让它更好，我们就说这个道理，而不要没事就多发表言论但是啥也不做。明白那个道理了吗？就是我经常讲的这个道理。
那么好的艾叶也是一样。那什么样的艾叶是不好的？反过来，你烤得特别烫，但是烤了半天热量没进去，明白那道理了吗？一样与此同理。那么艾叶能够...好艾叶能够...古人讲叫"艾草之温，入内而不言"，就是它能够进到里头，但是又不烫，对不对？所以说"可使燔火归隐，肃藏于土野"，这是赵以德先生论述。你回去翻一翻。
我给大家讲课没有收费，本身就是把它都公开了。但是不代表你不花钱，你要想把它听好，你得准备很多资料。你如果说老师我想表达一下感谢，也可以。你怎么表达感谢？那就是你把病人好好地用一颗仁爱之心把它治好，你该取的医药费咱们讲叫"取之有道"，然后不要用这些医术去敛财或者是沽名钓誉，你就是对我的感谢了。
那么同理说这个问题，艾叶也是这个特点，它能够让它的热量都能够发挥作用，发挥到里头，是不是这样？这就是艾叶的特点。
那么大家都明白了：一个干姜能够温脾，艾叶能够让它的药力和温热能够往里走，才能够通于冲人之脉，对不对？那么白叶能够下气平肝，能够速降上逆的契机，都具备了。然后有一个非常重要的药引子用谁？马通汁。
在这就问题来了：那么有两种观点。有一个观点认为马通汁是马尿，这个在古代医家的认知之中占 5% 到 10% 的（因为我看的数据还不够全）。90% 甚至以上认为是马粪汁。我们就少数服从多数，行不行？这也是一个科学的精神。
那么为啥用马粪汁而不用马尿？目前这个论点很遗憾没有定论。但我有一个观点供大家参考：我认为粪汁和尿虽然形态相似，但是所出不同。粪出于庚金（大肠），尿出于壬水（膀胱），表法不同。庚金所出代表什么？以金制木，以平于肝气，那么暗合于赵以德先生制肝木之逆的初衷。尿本身是以水生木，有可能反而助纣为虐。
马粪有它的特点：它特别容易榨汁，因为马吃的粗纤维，消化之后里头全是草，你轻轻一握汁都往出淌。另外马还有一个特点：经常是在走路之后才大便，说明在运动之中。马为火畜，什么东西是运动的？血液，则能走血分。而且马可以一边走一边拉，说明它能在运动中排便，宛若营卫通行之状态，宛若血液之流动，所以则能入血脉。
因此我个人认为：用马者，以马为火畜，以其前行之中犹能下粪，因此其粪汁能入于血脉；又以其出于庚金（从大肠之中出来的），所以它能治肝气之上逆。你看古人取象非常细密，完全是相术里三微一体的运用。
临床作为验证：如果你取得不准，患者真不好。前几天我有一患者，小孩浑身长皮疹，我整了几种蔬菜让他吃，两周彻底痊愈。我们最后得验证，不能拍脑门就来。
好，接着往下："下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之"。黄土是啥？灶中黄土。现在不太好弄，因为城市化规模越来越大，农村越来越少。而且现在灶里什么都烧，可能有毒。怎么办？可以找工地打地基的黑土地下一米深的沙黄土，炒炒也能替代，但效果没那么好。因为灶心土是久经火炼的，有火土相生之意。
我认为不用纠结仲景先生当初用的是哪个，因为物是人非。你要找的是仲景先生想要干什么事情：火土相生，以火生土，以土生火。郑钦安先生认为黄土汤的立法是先后天同用的立法。父母就是孩子的先天，孩子就是父母的后天。新火能生脾土，补脾必先筑火。
郑钦安先生列出了三点立法：

1. 附子能够壮元阳（补火）
2. 白术、甘草和黄土筑脾气
3. 生地、阿胶和黄芩滋脾阴
   这个方不用背：立足于脾土的先天（附子），立足于脾土的后天（筑脾气的黄土、术、草；滋脾阴的芩、地、胶）。暗合于《难经》第四十二难"脾裹血，温五脏"。
   唐容川先生说这个方有个特点："兼用温清之品以和之"，是"下血崩中之总方"。治疗血症加减运用：热症可去附子再加清药，寒症可去黄芩再加温药。临床上应用比较多，尤其是"先便后血"的远血（肠道为主的出血）。为什么出血？因为血不归经，脾不统血。
   赤豆当归散咱们以前讲过，治"目赤如鸠眼"等脓疡之病。"先血后便，此近血也"，近指的是靠肛门。先出点血，后头都是干净大便，说明只有肛门出血（痔疮或肛裂）。为什么造成痔疮和肛裂？跟之前说的化脓是一回事：湿热郁蒸之相。《灵枢·痈疽》篇："营卫稽留于经脉之中...热胜则肉腐，肉腐则为脓"。赤小豆色赤而性凉，能清血中之湿热；再发芽能导心火下降，引清气上升。当归能够引血归经。这个组合：赤小豆先把血中的湿热清理掉，然后当归再把干净的血让它归经。
   刚刚讲过的吐血病机：冲人之气逆上逆，分实火和虚火。虚火以阴虚为病机，用柏叶汤；实火用泻心汤。"心气不足，吐血衄血，泻心汤主之"。那么心气不足，为什么不用补心汤？大家想过这个问题没有？又出现了一个 bug 对吧？又出现了一个特别难受的地方。对啊，心气不足应该用补心汤，那为什么用泻心汤呢？大家思考一下。
   我说说我的建议，还不是那么简单。我说说我的建议，看《内经》吧，不明白就看《内经》。《内经》说了一句话，叫什么？"壮火食气，少火生气"。无非那什么叫壮火什么叫少火？无非是太过不及，明白了，这道理明白了吧？
   那么所谓的"壮火食气"，说的是火气太过。火气太过则心气不足，这道理大家明白了吧？火气太过必然心气不足。但是火气心气本一也，国家的权力本身是一也。但是看看国家的权力，是集中在国家的行政运营还是集中在私人，这道理大家明白了没有？那么私人则谓之贼，在国家则谓之君。所以我们讲古代的火有君相之争。
   火有五火，五种火：有君火、有相火、有臣火、有凡火、有民火。这个说的就远了，我们用的最多的是两种：一个是君火，一个是相火。相火之太过，则君火必然不足对不对？那么这个讲的是壮火食气，火气太过必然心气就不足。所以这块你理解可能稍稍还有点绕，给大家点时间。
   那么我说一个人的思考，大家就明白了。唐如川先生说了一句话："芳名泻心，乃仲景探源之至"。后头还有一句话："能从此悟得"，悟得什么？八个字："血生于心，心即是火"。这八个字之意，于血证思过半矣。这个是唐如川先生说的，跟我刚才讲的那一番话如出一辙，他俩就是一个东西。
   那么你明白了，血是从心生出来的，心为火象，是不是这个道理？那么心火你操纵不了它，壮火太过则食气。壮火我再给你拆一下，我再把这字写在黑板上，不写上大家还是反应不过来。四个字我再次的重复，你自己要不懂，你也写上："壮火食气"。好了，说明火和气之间是一对阴阳，大家看见了没有？就像是跷跷板，火太猛气就弱，大家明白了吧？气强火就弱。
   那么说这个人上火，上火是不是元气足？也是也不是。所以泻心汤，泻的是什么？泻的不是气而是火，这大家清楚了吧？泻心汤就是泻火汤，我这么一翻译大家懂了吧？所以辅情学之中，有补心汤有泻心汤，是不是？泻心汤是什么？泻火汤。泻火汤是什么？生气汤。生什么气？生心气。所以心气不足，吐血衄血什么汤主治？泻心汤主治。泻火汤主治。壮火食气，泻壮火，把壮火泻成少火，则少火生气。这个弯大家绕过来了吧？绕过来就好了，我就开心了。
   所以说陈修园先生当年也是一个孤独学者。陈修园先生说过一句话："釜底抽薪"，什么意思？锅底下把柴火给它拽出来，怎么样？釜底之水，就是釜中之水，就是锅里的水，自无沸腾之患。这句话跟我刚才说的，暗合也是见道之言，明白了吧？就是你把那个锅烧开了，你看那水在上头冒泡，不是水的问題，你去摁这个水摁不住，你怎么办？把那个灶闭了，大家明白了吧？灶闭了，火断了之后，水自己就回去了。你见道是血，其实是火；见道是水，其实是底下那个灶。咱明白了没有？这句话就是唐如川先生说的："血生于心，心即是火"，这个意思我们一以贯之。
   所以怎么去治疗它呢？那么这个方大家已经熟悉了：大黄黄连泻心汤。它的用法跟三黄不一样。三黄心下痞按之软，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。那个是不煎煮的，用麻沸汤渍之，用滚水去沁它，绞令去滓，那个是走气分，对不对？走气。但我们这个不是走气，气止，我们走的是什么？有形的血，走的是止。所以这个汤得煎，明白了吧？得煎。
   那么用大黄用黄连，这两位要，而且还得有黄芩。那么大黄、黄连是本身是《伤寒论》泻心汤的一个组合对吧？那么有人在争论说用不用黄芩？其实这个非常简单，你看它热太过你就用，你看热没那么猛你就减掉，非常简单的加减就行了。那么这个是一定要有的，一定要有黄芩的。
   黄连形如连珠，中通带赤，就像连珠一样长着，对吧？中间是空的，赤色如同人之血脉，其气寒，味苦气寒，合于心气。那本身就是它能够去掉这个壮火，加上大黄和黄芩。那么关于这个方的方义，在伤寒之中已经反复的讲过，在此不再赘述。
   讲到这儿，我们今天的课就告一段落。下次课将要讲一个大篇目：《呕吐哕下利病脉证治第十七》。这一篇非常长，我计划是用三次课给大家讲完。好，今天的课就先到这儿，谢谢大家。